Leites

A elevada diversidade de leites e fórmulas infantis e a constante inovação e mudança nesta área da nutrição constituem um desafio para uma prática mais interventiva da equipa da farmácia e uma oportunidade para satisfazer as necessidades dos pais e dos bebés. Sobretudo quando se trata do primeiro filho, em que toda a experiência da paternidade representa novidade, o aconselhamento e apoio da farmácia são determinantes. 

Leites e fórmulas infantis ‒ a ajudar o bebé a crescer 

No processo de adaptação à vida extra-uterina, os recém-nascidos têm Leites o metabolismo mais activo, e as reservas estão reduzidas. O sistema enzimático, a função renal, digestiva e celular estão ainda em maturação, assim como o sistema imunitário, que embora funcional, é ainda imaturo. 

Leite materno ‒ o padrão de eleição 

O leite materno é uma emulsão de proteínas e gorduras, que fornece compostos biológicos activos que reforçam o sistema imunitário. O leite materno é assim o alimento de eleição para os primeiros 4 a 6 meses de vida. No entanto, nem sempre o aleitamento materno é possível e, nestes casos, os leites e fórmulas infantis são a melhor solução para responder às necessidades nutritivas, tanto funcionais como estruturais. Pelas suas características o leite materno representa o padrão de elaboração dos leites e fórmulas infantis. Estas têm como referência os seus efeitos benéficos sobretudo ao nível do crescimento e desenvolvimento dos lactentes. 

Desenvolvimento de leites e fórmulas infantis 

A composição em macronutrientes (proteínas, lípidos, hidratos de carbono) e micronutrientes (vitaminas, oligoelementos) dos leites e fórmulas desenvolvidos especificamente para os lactentes é similar à do leite materno. Contudo, esta semelhança não representa por si só um indicador da adequação nutricional para os lactentes. É necessário avaliar outras características que asseguram a melhor qualidade nutritiva, uma vez que estes leites também diferem do leite materno em termos imunológicos e de digestibilidade. A composição relativa em macro e micronutrientes dos leites e fórmulas infantis respeita os valores mínimos e máximos recomendados pela União Europeia. A inclusão de novos elementos funcionais nas fórmulas pediátricas, como ácidos gordos poli-insaturados de cadeia longa, que contribuem para a constituição cerebral e neurodesenvolvimento, nucleótidos para estimulação da resposta imunitária, pré e probióticos para a constituição da flora intestinal e defesas intestinais, entre outros compostos, é actualmente, objecto de estudos, desenvolvidos com o intuito de identificar formulações cada vez mais similares ao leite materno. A quantidade e qualidade das proteínas presentes nas formulações de leites, visa equilibrar o padrão de aminoácidos presente no sangue, contribuindo para as fases iniciais de desenvolvimento da função neurotransmissora, e reduzir a ingestão proteica, prevenindo desta forma o excesso de peso. O leite de vaca, além de ser de difícil digestão, apresenta uma composição desequilibrada face às necessidades nutricionais do bebé. O elevado teor em proteínas e sais minerais, sobretudo sódio, causa sobrecarga renal e as vitaminas e principalmente o ferro estão em défice. O leite de vaca só deve por isso ser introduzido mais tarde na alimentação da criança - após os 12 meses, segundo a ESPGHAN (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition), ou após os 36 meses, de acordo com a AAP (American Academy of Pediatrics). Recomenda-se assim a utilização de um leite para lactentes até aos quatro meses e, a partir dos quatro meses um leite de transição. Os leites e fórmulas infantis classificam-se em três grupos de acordo com as resposta às diferentes fases de desenvolvimento e às diferentes necessidades das crianças: leites para lactentes - usados em crianças até aos 4 a 6 meses; de transição - a partir dos 4 meses de idade; e para fins medicinais específicos. Leites ou fórmulas, são géneros alimentícios com indicações nutricionais específicas, que satisfazem as necessidades nutricionais de cada grupo etário. Os leites ou fórmulas de transição diferem dos leites ou fórmulas para lactentes por constituírem o componente líquido principal de uma dieta progressivamente mais diversificada adequada a bebés com mais de 4 meses. A designação de leite ou fórmula difere de acordo com a fonte proteica. Sempre que a fonte proteica é o leite de vaca designam-se por leites, ao passo que quando a fonte proteica é diferente do leite de vaca se designam por fórmulas. São numerosos os leites e fórmulas infantis disponíveis no mercado, pelo que se sistematiza as principais formulações, juntamente com as suas principais indicações e particularidades. 

Leites para lactentes e leites de transição 

Os leites para lactentes e de transição, em que a fonte proteica é o leite de vaca designam-se: 

- Leites para lactentes ou leites 1: dos 0 aos 4/6 meses;

- Leites de transição ou leites 2: dos 4 aos 12 meses; 

- Leites de crescimento ou leites 3: dos 9/12 meses até aos 36 meses. 

Os leites 2 e 3 são considerados leites de transição. Até aos 4-6 meses de idade o leite deverá constituir a única fonte alimentar do lactente. Entre o 40 e o 60 mês inicia-se uma alimentação diversificada, dado que o bebé apresenta necessidades acrescidas, dificilmente satisfeitas em exclusivo pelo leite. Coincidentemente a esta fase ocorre uma maior maturidade fisiológica associada a maior tolerabilidade digestiva. Nesta fase os leites de transição são os mais indicados, pois apresentam ainda um reduzido teor proteico, embora ligeiramente superior ao dos leites para lactentes, elevada percentagem de lactose, teor mais elevado de calorias, hidratos de carbono, minerais (sobretudo ferro) e vitaminas do que os leites para lactentes. Diferem do leite de vaca, essencialmente pelo seu conteúdo proteico, que é menor, e pelo seu teor em ferro, 20 vezes superior. Os leites 3 surgiram da necessidade de combater a tendência para a introdução precoce do leite de vaca, ainda antes dos 12 meses. Estes leites não devem conter elevados teores em mel ou sacarose para não predisporem a uma fácil e precoce habituação ao sabor doce. Estão disponíveis leites para lactentes e de transição com indicações particulares: Leites hipoalergénicos, antiobstipantes, anti-cólicas, saciedade e para o desconforto digestivo. Leites hipoalergénicos (HA) As proteínas do leite de vaca têm elevado peso molecular, sendo uma das principais causas das diferentes manifestações clínicas de atopia (susceptibilidade/propensão alérgica) durante os primeiros anos de vida. Os leites HA contêm proteínas do soro de leite hidrolisado, eliminando desta forma praticamente todas as substâncias alergénicas habitualmente presentes no leite de vaca, reduzindo assim o risco de alergia. A substituição das proteínas inteiras do leite de vaca, por um hidrolisado das mesmas, é obtida através da acção enzimática da tripsina. O Comité sobre Nutrição da AAP preconiza a sua utilização em lactentes com sintomas de alergia e em crianças que apresentam um maior risco de desenvolvimento deste tipo de sintomatologia, nomeadamente com antecedentes familiares de doenças alérgicas. 

Os leites HA classificam-se em dois grupos: leites parcialmente hidrolisados ‒ prevêem ou adiam o aparecimento de sintomas atópicos em bebés susceptíveis e extensamente hidrolisados ‒ destina-se a lactentes com alergia declarada às proteínas do leite de vaca. Leites parcialmente hidrolisados Indicados em crianças susceptíveis de atopia. Previnem ou adiam o aparecimento de sintomas atópicos em caso de susceptibilidade. Não são indicados na alergia declarada às proteínas do leite de vaca, dado que as proteínas presentes nestas formulações foram apenas parcialmente hidrolisadas, isto é, ainda presistem fragmentos de dimensões suficientes para induzir reacção alérgica em crianças sensibilizadas. A restante composição destes leites é semelhante à do leite com proteínas não modificadas. Leites extensamente hidrolisados Os leites HA extensamente hidrolisados são indicados na alergia declarada às proteínas do leite de vaca. Nestes leites as proteínas são hidrolisadas em peptídeos de reduzidas dimensões, pelo que são considerados leites sem proteínas alergizantes. Está comprovado que não provocam reacções adversas em 90% das crianças com alergia às proteínas do leite de vaca. Os leites HA extensamente hidrolisados também são considerados leites especiais, ou seja, destinados a fins medicinais específicos. 

Leites anti-obstipantes 

São constituídos por um teor em lactose adaptado a uma osmolaridade mais elevada, que com o aumento da actividade bifidogénica e do aporte de água ao lúmen intestinal, favorecem o amolecimento das fezes.  Facilitam também o esvaziamento gástrico, em virtude da composição proteica ser rica em seroproteínas (proteínas com elevado valor nutritivo), e com reduzido teor de caseína (principal proteína do leite de vaca), e da fracção lipídica ser rica em triglicerídeos de cadeia média. Estes leites apresentam uma acção osmótica, que lhes confere um efeito laxante fisiológico, ou seja, amolecem as fezes mas não alteram a frequência das dejecções. Induzem ainda a secreção de colecistoquinina (CCK), uma hormona gastrintestinal, que estimula a motilidade intestinal. 

Leites anti-cólicas 

Estes leites apresentam um teor reduzido de lactose, e por isso uma menor tracção de lactose não absorvida ao nível do intestino, minimizando os riscos de flatulência e cólicas provenientes da sua fermentação de lactose no cólon. Estão particularmente indicados para os lactentes com insuficiência parcial de lactase (enzima responsável pela degradação da lactose), devida essencialmente à imaturidade intestinal. 

Leites saciedade 

Indicados para bebés difíceis de saciar. São ricos em amido de milho, maltodextrinas e triglicerídeos de cadeia longa, conferindo uma digestão e absorção mais prolongadas. Aumentam a sensação de saciedade sem aporte extra de calorias. 

Leites para desconforto digestivo 

As cólicas, flatulência e obstipaçãosão muito comuns sobretudo durante os primeiros meses de vida e, na maioria dos casos, provêm da imaturidade digestiva e/ou enzimática do bebé. Pela imaturidade enzimática, se a enzima lactase não estiver a ser produzida em pleno, a absorção e digestão da lactose fica comprometida e a fracção que não é digerida fermenta causando cólicas. A digestão e absorção lipídica podem estar dificultadas, quer por défice enzimático, quer pela posição que o ácido palmítico ocupa na cadeia triglicerídea, o que pode causar obstipação. O desequilíbrio da flora bifidogénica faz com que haja deficiente digestão e absorção proteica e lipídica, causando contracções e obstipação.3 Por fazer face a todas estas dificuldades estão disponíveis leites que proporcionam uma alternativa de mais fácil absorção e digestão. As proteínas estão parcialmente hidrolisadas facilitando a digestão. O ácido palmítico, através de uma mistura lipídica, assume outra posição nos triglicerídeos, aumentando a absorção de cálcio e gorduras, que se reflecte em dejecções macias e naturais. A lactose é parcialmente substituída por maltodextrina, havendo menor fermentação. A viscosidade aumenta, possibilitando menor ingestão de ar. A incorporação de oligossacarídeos com propriedades prebióticas permite uma flora intestinal saudável e equilibrada, melhorando a absorção de nutrientes. Leites e fórmulas para fins medicinais específicos Estão disponíveis exclusivamente em farmácias, sendo que apenas os leites indicados para crianças com erros congénitos do metabolismo, são comparticipados. São considerados leites e fórmulas para fins medicinais específicos: leites sem lactose ou anti-diarreicos, anti-regurgitação, para prematuros ou RN de baixo peso, dietas elementares e semi-elementares e fórmulas de soja. Os leites HA extensamente hidrolisados, referidos anteriormente, também são considerados leites para fins medicinais específicas. 

Fórmulas à base de proteínas de soja 

São fórmulas isentas de proteínas do leite de vaca, uma vez que são concebidas a partir de proteínas de soja. O conteúdo lipídico é exclusivamente de gordura vegetal e os hidratos de carbono são constituídos, preferencialmente, por uma mistura de polímeros de glucose, que tornam a absorção e digestão mais prolongadas.

Estas fórmulas estão indicadas nos casos de intolerância/alergia às proteínas do leite de vaca e seus derivados, intolerância à lactose e à sacarose e galactosemia. É importante ter em atenção que a utilização rotineira de fórmulas dietéticas de soja não tem valor comprovado na prevenção e tratamento das cólicas do lactente nem na prevenção da doença atópica em lactentes com maior risco. Este tipo de fórmulas não é recomendada a recém-nascidos pré-termo ou lactentes com menos de 6 meses com alergias alimentares. Após os 6 meses de idade, as fórmulas de soja podem ser indicadas se a tolerância à proteína de soja já estiver estabelecida. Os dados disponíveis são ainda insuficientes para delinear conclusões definitivas quanto à segurança destas fórmulas, no que se refere ao conteúdo em isoflavonas fitoestrogénicas. As autoridades e sociedades pediátricas de vários países recomendam a utilização destas fórmulas apenas para as situações acima descritas.

 Leites sem lactose ou anti-diarreicos 

A lactose é um dissacarídeo constituído por glucose e galactose, que necessita de ser enzimaticamente degradado nos seus açúcares simples para ser absorvido. A lactase, enzima responsável pela degradação da lactose, pode estar em défice por imaturidade ou por destruição dos enterócitos maduros existente nas microvilosidades intestinais no decurso, por exemplo, de uma gastrenterite aguda. Nestes leites a lactose foi substituída por polímeros de glucose ou dextrinomaltose. Têm por isso como principais indicações as situações de défice primário de lactase e, pontualmente, após diarreias ou gastrenterites agudas, défice secundário em lactase. O teor elevado em elementos como o sódio, potássio e cloro associados a uma baixa osmolaridade, compensam os episódios de diarreia moderada, permitindo alimentar a criança, durante e alguns dias após essa situação. 

Leites anti-regurgitação 

Estão indicados no refluxo gastroesofágico não complicado. Têm uma composição glucídica ligeiramente diferente (por adição de amido de milho, amido de arroz, amido de batata ou farinha de semente de alfarroba) relativamente aos leites para lactentes e de transição, o que lhes confere um espessamento que proporciona um conteúdo gástrico mais homogéneo e de viscosidade adequada, acelerando o esvaziamento gástrico e diminuindo os episódios de refluxo. O espessamento além de conferir boa viscosidade em meio gástrico, é nutricionalmente inerte e não interfere na absorção. Os leites com farinha de semente de alfarroba (por ex.: Aptamil AR ®, Miltina AR ®, Nutribén Natal AR ®) podem causar diarreia, cólicas e flatulência, dado que a alfarroba é uma fibra, e por isso é mais resistente à hidrólise digestiva. Os leites com amido de milho, arroz ou batata (por ex.: Enfalac AR ®, S26 AR ®) são relativamente fluidos a pH neutro e tornam-se viscosos a pH ácido, sendo melhor tolerados. Contudo, o amido de arroz é menos espesso e confere menor viscosidade que a farinha de semente de alfarroba, e o amido de batata é rapidamente hidrolisado deixando de se fazer sentir o seu efeito espessante. O teor mais elevado em hidratos de carbono e menor em gordura, acelera o esvaziamento gástrico, podendo conduzir a uma diminuição da absorção intestinal dos hidratos de carbono, gorduras, ferro, zinco e cobre. No entanto, não existe ainda informação conclusiva disponível sobre os potenciais efeitos dos agentes espessantes na biodisponibilidade das substâncias nutrientes no crescimento dos lactentes. A frequência de reacções alérgicas aos vários agentes espessantes na infância é também desconhecida. Assim, tendo em conta a limitada informação disponível, não é recomendada a administração de leites anti-regurgitação sem indicação específica, a lactentes saudáveis que apresentam refluxo, devendo ser apenas recomendados em crianças com má progressão ponderal, ou seja, que não aumentam de peso, devido à excessiva perda de nutrientes associada à regurgitação, em conjunto com supervisão médica adequada.

Leites para prematuros ou RN de baixo peso 

Os recém-nascidos pré-termo apresentam as funções vitais e sistemas reguladores ainda imaturos. Apresentam, em compensação, um crescimento de recuperação rápido e acelerado, particularmente evidente nos primeiros dois a três meses de vida.

Por este motivo os leites para recémnascidos pré-termo devem assegurar a viabilidade de um ritmo de crescimento compensatório semelhante ao ocorrido in-útero. Assim, são leites que apresentam um teor proteico mais elevado, ocupando as proteínas solúveis um lugar maioritário, com o melhor coeficiente de utilização digestiva possível. Por outro lado, nos recém-nascidos prematuros e nos leves para a idade gestacional as reservas em ácido araquidónico (AA) e em ácido docosahexanólico (DHA) são muito reduzidas, pelo que as fórmulas para pré-termos devem incluir pelo menos 0,35% de DHA e 0,4% de AA relativamente ao teor total de ácidos gordos.

Tendo em conta a limitada actividade da lactase nos pré-termo, parte da lactose destes leites é substituída por polímeros de glucose, clivados por acção da maltase ou glucoamilase, sendo que esta última apresenta uma elevada actividade já às 28 semanas de gestação. O conteúdo em minerais está também aumentado. Os leites para prematuros ou recém-nascidos de baixo peso são usados desde o nascimento até aos 9-12 meses de vida. 

Dietas elementares e semi-elementares 

As dietas elementares e semi-elementares são contituídas por alimentos completos com características qualitativas especiais e adequadas. Respondem a situações de compromisso com a função digestiva. Dietas semi-elementares São fórmulas especiais, completas, em que os macronutrientes (proteínas, lípidos e hidratos de carbono) se encontram numa forma pré-digerida. São constituídas por proteínas extensamente hidrolisadas, triglicerídeos de cadeia média e isentos de lactose. Estão indicadas em situações de má absorção grave, como é o caso de lactentes com alergia às proteínas do leite de vaca ou a outras proteínas alimentares, síndroma de má absorção, doença inflamatória e diarreia crónica. 

Dietas elementares 

São fórmulas completas, constituídas por aminoácidos livres, ácidos gordos livres e glucose. Proporcional uma absorção rápida e eficaz com um mínimo de digestão, permitindo o repouso intestinal. As dietas elementares estão indicadas na síndroma de má absorção, doença inflamatória intestinal e em casos de intolerância às fórmulas semi-elementares.

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